Registrácia na vyšetrenie COVID-19
SAMOPLATCA
Prosíme Vás, aby ste si Vaše osobné údaje vypísali správne s diakritikou.
Meno
Priezvisko
Pohlavie
Pohlavie
Muž
Žena
E-mail
Mobilné číslo
(v tvare 421907123456)
Poisťovňa
Samoplatca
Ulica
Mesto
PSČ
Rodné číslo
Dátum narodenia (napr. 01/09/1986)
Mali ste alebo máte niektorý z príznakov?
Horúčka
Áno
Nie
Bolesť hrdla
Áno
Nie
Kašeľ
Áno
Nie
Dýchavičnosť
Áno
Nie
Únava
Áno
Nie
Bolesť svalov
Áno
Nie
Strata čuchu
Áno
Nie
Strata chuti
Áno
Nie
Cestovateľská anamnéza
Áno
Nie
Boli ste za posledné 2 týždne v zahraničí
Áno
Nie
Prosím uveďte krajinu:
Návrat dňa:
Boli ste s niekým kto sa vrátil zo zahraničia v kontakte
Áno
Nie
Dátum odberu
(voľné termíny sú označené žltou farbou)
Súhlasim s
spracovním osobných údajov(GDPR)
Súhlasim s odberom po registrácií a úhradení poplatku
Registrovať
