Registrácia na vyšetrenie COVID-19

SAMOPLATCA

Prosíme Vás, aby ste si Vaše osobné údaje vypísali správne s diakritikou.

Meno

Priezvisko

Pohlavie

E-mail

Mobilné číslo

Poisťovňa

Ulica

Mesto

PSČ

Rodné číslo

Dátum narodenia (napr. 01/09/1986)

Mali ste alebo máte niektorý z príznakov?

Horúčka

Áno

Nie

Bolesť hrdla

Áno

Nie

Kašeľ

Áno

Nie

Dýchavičnosť

Áno

Nie

Únava

Áno

Nie

Bolesť svalov

Áno

Nie

Strata čuchu

Áno

Nie

Strata chuti

Áno

Nie

Cestovateľská anamnéza

Áno

Nie

Boli ste za posledné 2 týždne v zahraničí

Áno

Nie

Boli ste s niekým kto sa vrátil zo zahraničia v kontakte

Áno

Nie

Výsledok chcem do:

48 hodín (65 €)

5 hodín (90 €)

Súhlasim s spracovním osobných údajov(GDPR)

Súhlasim s odberom po registrácií a úhradení poplatku