Registrácia na vyšetrenie COVID-19

Výter z nosa a ústnej dutiny

Prosíme Vás, aby ste si Vaše osobné údaje vypísali správne s diakritikou.

Meno*

Priezvisko*

Pohlavie*

E-mail*

Mobilné číslo (v tvare 421907123456)*

Poisťovňa*

Ulica*

Mesto*

PSČ*

Rodné číslo*

Číslo OP alebo Pas (ak je požadované)

Dátum narodenia (napr. 01/09/1986)*

Dátum odberu (voľné termíny sú označené žltou farbou)

Súhlasim s spracovním osobných údajov(GDPR)

Súhlasim s odberom po registrácií a úhradení poplatku